Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang
Tua/Suami/Istri/Wali:
Nama Lengkap :
.................................................................................................
NIK :
.................................................................................................
Desa/Kelurahan :
.................................................................................................
Kecamatan :
.................................................................................................
Kabupaten/kota :
.................................................................................................
No. Telp yang bisa dihubungi :
.................................................................................................
Memberi
izin untuk bekerja ke Luar Negeri kepada Anak/Suami/Istri/dengan nama sebagai
berikut:
Nama Lengkap :
.................................................................................................
NIK :
.................................................................................................
Desa/Kelurahan :
.................................................................................................
Kecamatan :
.................................................................................................
Kabupaten/kota :
.................................................................................................
Yang
bakan ditempatkan melalui
...................................................................................dan
agensi ........................................................ ke Negara
tujuan .......................................... Jabatan
...................................................... dengan masa kontrak
kerja selama ............ tahun, dengan gaji
per bulan sebesar
.................................................................... .
Demikian
Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
................................, ........................
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah
..............................................
|
Yang memberi izin
Materai 6000
..............................................
Nama Orang Tua/Suami/Istri/Wali
|
................................................................................................................................................. cut
PEMERINTAH KABUPATEN :
...........................................................................................
KECAMATAN : ...........................................................................................
DESA/KELURAHAN : ...........................................................................................
SURAT KETERANGAN STATUS
NOMOR:
................................................
Menerangkan dengan hormat bahwa orang
tersebut di bawah ini;
Nama :
.............................................................................................................
Tempat, tgl lahir :
.............................................................................................................
Nomor KTP :
.............................................................................................................
Kebangsaan :
Indonesia, agama ...................................................... dengan alamat
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Status : Belum Menikah/Menikah/Duda/Janda
Demikian surat ini saya berikan denga sbenar-benarnya dan dapat dipergunakan untuk
sebagaimana mestinya, sebagaimana
persyaratan bekerja di LUAR NEGERI.
...................................................,......................
Pemegang Surat Keterangan Status
..............................................
|
Kepala Desa/Kelurahan
.............................................
..............................................
|